案例涉及企业是一家由国营农场发展起来的小型乳制品加工企业，集饲料种植、奶牛饲养、乳制品加工和销售为一体。公司领导比较重视产品质量，已经通过了ISO9001、HACCP等管理体系认证。

质量事件及调查分析：

事件一：

在一次凝固型酸奶生产中，酸奶在发酵室内发酵2小时以上，牛奶感观和酸度未出现任何变化（平时发酵2小时后酸奶开始凝固，酸度下降，PH可达5左右）。

现场调查发现，牛奶温度很高，用手测试有烫手的感觉，用温度计测量牛奶温度，最先送入发酵室的牛奶温度高达62℃，最后送入的牛奶温度达55℃。这样的高温足以杀死接种的乳酸菌，不发酵是很自然的事。观察发酵室温度表，显示室温为42℃。询问现场操作人员，对事件的原因浑然不知。

经详细调查，当天当班操作人员为新从维修部门调入的员工，调入车间后，安排跟班长实习两周后独立操作，该事件发生在他独立操作的第二天。

事件二：

在一次凝固型酸奶生产中，达到发酵终点的酸奶，凝固性很差且分层。

根据经验分析，可能是稳定剂加错了。询问配料人员，配料人员反映是按规定进行配料的，并带领相关人员到配料间进行了确认。

经调查人员进一步查看，所加稳定剂为同一生产厂家生产的，外包装极其相似的搅拌型酸奶的稳定剂。询问配料人员是否知道这两种不同稳定剂加错会有什么影响，回答说不知道。

该配料员在配料岗位上已经工作了三年以上，公司每年组织的培训均参加过。

事件三：

在一次乳饮料生产中，所配饮料出现白色絮状沉淀。经询问当班生产人员，了解到是配料人员忘记加酸，怕发现后被罚款，急急忙忙把酸倾倒入饮料中，引起蛋白质变性所致。

该配料人员在配料岗位工作二年多，询问是否知道这种加酸方式时错误，回答说知道，但一慌就忘了。

事件四：

在一次乳饮料配料过程中，新从其他岗位调入的配料人员报告，把香精加错了。该员工从其他岗位调过来后，安排实习一个月后上岗，事件发生在实习期内。

调查分析：

从上述描述可以看出，几个简单事件都出在人、机、料、法、环的“人”上，主要是员工的培训力度不够、效果不佳或是未经过系统培训所致。

公司每年进行员工培训，从制定计划、到培训实施，一直到效果验证，培训内容、方法、时间、教材、人员、考试等等，资料齐全，认证时审核员也挑不出毛病。但由于食品企业员工流动性大，操作人员缺乏时岗前培训和转岗培训就很难按照培训要求来进行，而岗位上的深度培训就更不能保证了。

整改措施：

1.建立系统的培训管理机制，对员工的培训从岗前培训开始，必须做到先培训，经评价合格后再上岗。

2.加强转岗培训管理，对转岗的员工一定要按照新岗位的要求进行培训合格后方能上岗；根据岗位的性质，制订一定的“一带一”时间，然后才能独立工作。

3.在岗培训的日常化和深化。针对各个岗位的需求和业务技能的要求，进行分岗位培训，对本岗位的应知、应会、应急措施、纠正措施等知识和内容应不断进行强化培训，以确保能胜任工作，确保产品质量和食品安全。

4.建立有效的培训评价机制，以保证培训的有效性、适宜性和充分性。

工作体会：

ISO9001：2000《质量管理体系标准》中对人力资源的要求如下：

6.2人力资源

6.2.1总则

基于适当的教育、培训、技能和经验，从事影响产品质量工作的人员应是能够胜任的。

6.2.2能力、意识和培训组织应：

a）确定从事影响产品质量工作的人员所必要的能力；

b）提供培训或采取其他措施以满足这些需求；

c）评价所采取措施的有效性；

d）确保员工认识到所从事活动的相关性和重要性，以及如何为实现质量目标作出贡献；

e）保持教育、培训、技能和经验的适当记录（见4.2.4）。

现代企业都比较关注培训，培训内容、方法、时间、教材、讲师、受训人员、验证、总结等等，林林总总一大堆。但员工积习难改，许多低级的错误不断重复发生，这能说明培训有效吗？

究其原因，我认为主要有以下两点：