生

产

企

业

企业名称： 　 电话:( 　 )

传真:( 　 )

企业地址： 邮政编码：

法人代表： 　企业所在地：

联系人：

主导产品：

企业代码：

样品名称： 商 标： 规格型号：

生产日期： 出厂等级： 抽样数量：

抽样基数： 抽样地点： 抽样方式：

企业执行标准：

年 产 量： 年 产 值：

经济类型

企业人数

[ ]国有 [ ]集体 [ ]合作

[ ]私营 [ ]独资 [ ]合资

[ ]股份 [ ]个体 [ ]其它

[ ]300以上 [ ]200～300

[ ]100～200 [ ]50～100

[ ]10～50 [ ]10以下

抽封样品过程及件数： 封条号码及总数：

被检企业

(盖章)

被检企业领导签字

抽样人员签字